美國醫療事前授權改革進度緩慢 醫界盼落實自動化與明確期限

【記者黃郁婷／綜合外電】美國醫療保險公司大約一年多前曾共同承諾，將簡化對醫療服務的事前授權（prior authorization），目標是減輕醫療服務提供者的行政負擔。然而，醫療機構代表指出，儘管保險業者已做出多項承諾，實際層面改善仍不明顯，醫界期盼能有更具體的改革措施。

「美國健康保險計劃」（America's Health Insurance Plans, AHIP）與「藍十字藍盾協會」（Blue Cross Blue Shield Association）等約 50 家美國大型健康保險公司，曾共同簽署一份自願性承諾，旨在簡化事前授權流程。該承諾包含六大重點，例如推動電子化事前授權、縮減事前授權的範圍、確保病患轉換保險計畫時的照護連續性、提升審核決策的溝通透明度，並承諾對未獲核准的請求提供近乎即時的回覆。

然而，根據 AMGA（美國一家代表醫療機構的貿易協會）法規事務資深總監 Darryl Drevna 表示，儘管保險公司在第一年已優先實施縮減事前授權範圍及確保照護連續性等措施，但這些努力的影響尚未傳導到實際執業的醫療服務提供者。「如果你看看請求的數量以及其中被判定為不必要的比例，它們看起來與一年前差不多。」Drevna 指出，這顯示「理論與實踐之間存在差異」，政策層面的調整需要很長時間才能真正落實到臨床實務中。

面對此情況，參與承諾的保險公司規劃於 2027 年 1 月起，將更著重於實施標準化的電子交易程序，範圍涵蓋骨科手術和影像服務等常見需事前授權的醫療服務。此外，保險公司也預計於明年初實施強化的溝通策略，目標是到 2027 年，所有類型的事前授權申請中，至少有 80% 能做到即時核准。

AMGA 持續倡議更具約束力的改革，主要訴求包括為保險公司的事前授權審核決策設立強制性期限，例如比照「醫療護理和醫療救助服務中心」（Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS）對處方藥提出的時效建議：標準請求 72 小時內完成，加速請求則在 24 小時內。AMGA 建議，若保險公司未能在期限內做出決定，應視同自動核准。

AMGA 也推動更廣泛的「黃金卡計畫」（gold-card program），這是一種豁免特定醫療服務提供者事前授權要求的機制。例如，聯合健康集團（UnitedHealthcare）的黃金卡計畫，已成功減少超過 500 個醫療碼（code）的事前授權要求，包括初級照護和腫瘤科，為符合資格的醫療群體平均減少了 30% 的請求量。此外，Drevna 強調，保險公司應提供具體的拒絕理由，而非制式回應，以便醫療服務提供者能據此補充資訊或理解決策依據。保險公司已承諾於今年初開始，以清晰、個人化的語言說明任何事前授權拒絕原因，並提供後續步驟與申訴流程資訊。Drevna 認為，儘管這些改革需要時間，但正朝積極方向發展，關鍵在於將這些改善轉化為實質改變。