日本醫療機構籲MRI檢查勿輕忽體內植入物
日本的醫療安全機構再次發出警訊,提醒各醫院在進行磁振造影(MRI)檢查前,務必仔細確認病患體內是否有植入醫療器材,因過去即使曾有警告,仍發生多起因疏忽而導致的醫療事故,突顯完善檢查流程的重要性。
林煜軒
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日本醫療機能評價機構(Japan Council for Quality Health Care)近期再度發布醫療安全警訊,強調磁振造影(MRI)檢查前,務必確實確認病患體內是否植有醫療器材。這項警訊再次提醒了各醫療院所,即便相關呼籲已在多年前發出,仍有疏漏導致的醫療事件發生。
根據《medicalsaponet》報導,日本醫療機能評價機構於10月15日公布「醫療安全資訊第239號」,指出自2012年類似案例被提出後,至今仍接獲8起因對體內植入物確認不足而引發的MRI檢查事故。這些案例中,患者體內植入的器材包括腦室腹腔引流管系統、人工電子耳、含金屬的義眼座、組織擴張器、心臟節律器以及植入式心臟去顫器(ICD)。
其中一個案例顯示,一名病患曾於其他醫院植入心臟節律器,但在接受泌尿科醫師診斷時,醫師並未掌握此病史,便開立了一般MRI檢查醫囑。隨後放射科的放射師與護理師也均未察覺病患的節律器,甚至忽略了病患填寫的問卷中明確勾選有節律器的欄位。直到MRI檢查完成後,病患主動告知才發現這項疏失。
另一起案例則指出,一位曾於該院接受乳房切除與組織擴張器植入的病患,因暈眩與噁心至急診就醫。醫師雖知病患有組織擴張器植入,卻未察覺該產品禁止MRI檢查,便直接安排了檢查,也未告知放射師病患體內有植入物。病患進入MRI檢查室後胸部出現疼痛,檢查被迫中止,家屬隨後出示產品卡片才證實該植入物為MRI禁忌。
為防範此類事件再次發生,日本許多醫療機構已採行多項改善措施。例如,醫師在開立MRI檢查醫囑前會詳細問診,並確保將病患體內所有植入物詳實記載於電子病歷中,以便各單位共享。同時,也會要求病患出示產品卡片再次確認,放射師也會使用檢查清單與病患進行雙重確認。此類的醫療安全資訊,也為各地醫療現場敲響警鐘,提醒務必審慎執行相關檢查。
此外,在醫療科技方面,美國印第安納州(southern Indiana)的Schneck Medical Center 已引進 GE HealthCare SIGNA™ Artist MRI system,這套先進的設備旨在提升診斷準確性、優化效率與病人舒適度,例如採70公分寬孔徑設計以提供更多空間,並具備AI影像強化技術,代表著MRI技術在精進的同時,完善的人為安全把關依然是不可或缺的一環。
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