日本醫療機構示警：糖尿病藥誤用致手術延期 籲強化術前藥物管理

【記者林煜軒／綜合外電】日本醫療機能評價機構（一家旨在評估醫療品質的獨立機構）昨日發布醫療安全警訊，指出過去數年來已發生至少11起醫療事故，病患因未在手術前後停用禁忌的糖尿病治療藥物，導致原訂手術被迫延期。該機構呼籲日本醫療院所廣泛宣導相關藥物禁忌，並建立更完善的術前用藥核對機制，以確保病患安全。

根據日本醫療機能評價機構公布的「醫療安全情報」，從2020年1月至2026年7月為止，共接獲11件報告，內容皆為病患在手術前後未依規定停用糖尿病治療藥物。許多糖尿病藥物，特別是部分口服降血糖藥（如SGLT2抑制劑或Metformin），在手術前後服用恐引發低血糖或酮酸中毒等重大代謝異常，因此藥品仿單明確標示手術前後為禁忌，應暫時休藥。

這些用藥疏失導致的後果是手術臨時延期，不僅對病患造成不便，例如需延長請假時間，也對醫療機構帶來排程混亂與經濟損失。從回報的案例中可見，造成疏失的原因多元，包括門診醫師可能不清楚特定糖尿病藥物的手術前後禁忌、門診護理師未能詳細確認病患口服藥物種類，以及醫師因轉診單未記載用藥史而未主動向病患再次確認等。

為避免類似事件再度發生，日本醫療機能評價機構強烈建議各醫療院所應採取積極措施。首先，必須在院內廣泛周知，讓所有醫護人員清楚了解哪些糖尿病治療藥物在手術前後屬於禁忌。其次，應在病患術前門診階段，建立一套完善的制度，確保醫護人員能全面掌握病患正在服用的所有藥物，並針對禁忌藥物給予明確的停藥指示。

這項警訊不僅對日本醫療界具有參考價值，也值得台灣醫療體系借鏡，檢視現行的術前用藥管理與核對流程，以強化用藥安全，避免因類似疏失而影響病患手術時程與健康。

參考來源

• 手術前後に禁忌の糖尿病薬、休薬漏れで注意喚起 医療安全情報 | MEDIFAX web（メディファクス ウェブ）（MEDIFAX web（メディファクス ウェブ） - 医療の総合情報サイト）

• 手術前後の患者には禁忌である「糖尿病治療薬」の休薬を行わず、「手術が延期」となる事例が散発—医療機能評価機構 | Gem…（GemMed | データが拓く新時代医療）