日本醫療事故調查制度逾十年　近九成院內調查已完成

【記者廖心妤／綜合外電】日本醫療安全調查委員會 (Japan Council for Quality Health Care) 於9月9日公布「醫療事故調查制度現況報告（8月）」。報告指出，自2015年10月「醫療事故調查制度」正式實施以來，截至2026年8月，已累計接獲3907件醫療事故通報，其中高達89.1%的案件已完成院內調查。這項制度的目的是透過對醫療事故原因的調查與分析，建立再發防止對策，避免類似事件再次發生。

「醫療事故調查制度」規定，所有醫療機構（包含醫院、診所、助產所）對於院長等管理者未曾預料、且由醫療行為引起或疑似引起導致死亡或死產的案例，都必須向醫療事故調查支援中心 (Medical Accident Investigation and Support Center) 通報。該中心會根據通報內容，調查分析事故原因與背景，進而建構「再發防止對策」，並推廣至醫療現場，以確保並提升醫療安全。此制度強調以學習與改善為核心，而非追究特定個人責任。

為進一步強化醫療安全措施，自2026年4月起，日本所有醫療機構都被要求強化「安全對策」，並負有記錄及保存「是否屬於醫療事故通報範圍」的判斷過程，以及向遺族說明情況的義務。醫療事故調查支援中心也明確表示將強化對醫療機構判斷標準的支援，以及醫療事故院內調查的協助。

除了醫療事故通報外，醫療事故調查支援中心也處理相關諮詢。今年8月，該中心新增128件諮詢，使制度實施以來的累計諮詢總數達到2萬825件。這些諮詢主要來自醫療機構與遺族，反映出雙方對制度運作的需求。在調查進度方面，今年8月有30件院內調查完成，使累計完成數達到3483件，佔總報告案件數的89.1%。

若醫療機構或遺族對院內調查結果有疑慮，可向醫療事故調查支援中心申請進行獨立調查。今年8月該中心接獲2件調查申請，累計至今已有342件調查申請，其中逾七成八（270件）由遺族提出。截至目前，該中心已完成241件獨立調查。

參考來源

• 2026年8月までに累計3907件の医療事故が報告され、うち89.1％で院内調査が完了—日本医療安全調査機構 | Gem…（GemMed | データが拓く新時代医療）