日本輸血錯誤事故仍頻繁 醫療機構三度籲「即時照合」患者與血品

【記者謝明哲／綜合外電】日本醫療機能評價機構（負責評估醫療機構功能與品質的獨立組織）於週一發布最新「醫療安全資訊」，這是該機構第三度針對輸血用血液製劑誤植病患的事件提出警告。報告指出，這類醫療事故依然頻繁發生，特別是醫護人員未在輸血前立即執行患者與血品的照合程序，導致將原本應給予其他患者的製劑，錯誤地輸給了他人。

根據《GemMed》報導，從2020年1月至2026年6月為止，日本共接獲17起類似的誤植輸血案例。這些事故的發生，常見原因被歸咎於醫護人員的「自以為是」。報告中列舉了多個情境，例如：誤以為輸血專用冰庫中只有特定病患的血液製劑；或在護理站手動輸入患者ID後，就誤認為已完成病患與製劑的核對；甚至因為其他護理師已執行過照合，便認為無需再次確認。

報告中提及一宗在加護病房發生的案例：一名領班護理師在給予B型病患X第二袋紅血球製劑時，誤將O型病患Y的製劑輸給了病患X。另一案例則是一位護理師誤以為同事已完成核對，結果將O型病患X的血小板製劑，錯誤地輸給了A型病患Y。

日本醫療機能評價機構因此再度呼籲，為確保輸血安全，醫療人員在實際執行輸血前，必須由執行者本人「立即」針對患者身份與血液製劑進行雙重核對，切勿省略任何環節。

這些日本案例雖然發生在日本，卻為全球醫療體系，包括台灣，在輸血安全管理上提供了重要的借鏡。它再次強調，醫護人員必須時刻保持警覺，嚴格遵循標準作業流程，並建立有效的雙重確認機制，才能最大程度地降低「自以為是」所導致的輸血錯誤，確保每一位病患的生命安全。