婦人延誤就醫19小時後身亡 英國驗屍官嚴批醫院管理疏失
英國羅瑟勒姆一名75歲婦人去年在醫院因止痛藥過量住院,但關鍵血液報告結果延遲19小時才獲處理,最終不治身亡。驗屍官強烈批評醫院的溝通與管理失誤,並呼籲醫療單位加強處理異常檢測結果的SOP。
簡詩雅
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英國羅瑟勒姆(Rotherham)一名七旬婦人去年因醫療延誤長達19小時,不幸身亡。助理驗屍官 Louise Slater(Louise Slater)在一份驗屍官報告 (一份由驗屍官發布,用於釐清死因的文件)中嚴厲譴責醫院在溝通與管理方面存在嚴重疏失,認定婦人的死亡是意外造成。
根據報告,該名75歲婦人於2025年6月11日因意識水平下降、口齒不清和進食量減少,被送入羅瑟勒姆區綜合醫院(Rotherham District General Hospital)。入院後,她的血液檢測顯示體內止痛藥「普拿疼」(paracetamol)含量過高。
然而,這項關鍵的血液檢測結果雖於2025年6月12日下午5時11分出爐,卻因溝通不良,延遲了整整19小時才獲得適當處理。期間,醫院雖進行了兩次臨床評估,卻都未審查或採取行動。直到隔天,也就是6月13日上午10時,血液檢測結果才被審查,而重要的治療措施則到中午12時30分才進行。
助理驗屍官 Louise Slater 強調,治療過量普拿疼需要即時處理,以避免對肝臟造成不可逆轉的損害。她指出,如果未審查病歷和最近的檢驗結果,將會延誤或根本無法提供適當的醫療管理。她更直言,醫院需要清晰的溝通、理解及記錄誰負責病患的持續追蹤與照護。
羅瑟勒姆國民保健署基金會信託(The Rotherham NHS Foundation Trust,為英國國民保健署 (National Health Service,簡稱NHS,英國的國家醫療服務體系)旗下組織)的發言人對此表示哀悼,並承諾將從這份報告中汲取教訓。該信託已著手進行一項品質改善計畫,加強對異常檢測結果的回應能力,並更新了相關標準作業程序,以確保在發現異常病理結果時能及時採取行動。