日本輸血用血液製劑誤投不斷 醫療機構籲務必床邊核對

【記者陳思妤／綜合外電】日本醫療機能評價機構（一個旨在評估醫療機構功能並確保醫療品質的獨立組織）於 8 月 17 日發布了「醫療安全資訊」第 237 期，第三度針對輸血用血液製劑誤投事件提出警告。自 2020 年 1 月至 2026 年 6 月，該機構已收到 17 起輸血用血液製劑投予錯誤病患的通報個案。

日本醫療機能評價機構此前曾於 2007 年 10 月及 2016 年 1 月針對此類錯誤發出提醒，然而類似的個案報告仍持續發生。透過分析這些案例，該機構發現錯誤的背景普遍存在人為假設與誤解，而非完全遵守標準作業程序。

其中常見的情況包括：護理人員誤以為輸血專用冰箱內只存放著單一病患的血液製劑；或是因為在護理站手動輸入病患識別碼，便誤以為病患與血液製劑已完成核對；甚至有護理人員因其他同事已完成核對，便認為自己不需重複進行。

例如在 ICU 的一宗個案中，護理師將病患 X（B 型）的兩袋紅血球製劑中的第一袋輸給病患，隨後將第二袋放入專用冰箱，並告知接班護理師「醫師已確認」。接班護理師在未再進行任何核對的情況下，便將冰箱內的血液製劑輸給了病患 X，殊不知該袋血液實為病患 Y（O 型）所有。這起事故發生的原因，便是接班護理師基於「冰箱內僅有病患 X 的血液」及「前一班護理師已完成核對」的假設，而省略了必要的確認步驟。

為避免此類醫療事故再次發生，日本醫療機能評價機構再次重申，所有醫護人員在輸血前，務必於病患床邊徹底核對病患與血液製劑，以確保醫療安全。