印度高院判決醫療險理賠：未住院治療與承保疾病相關不得拒賠

【記者廖心妤／綜合外電】印度卡納塔克邦高等法院（Karnataka High Court）近日做出關鍵裁定，指出健康保險公司不得僅以患者未住院為由，拒絕支付與承保疾病相關的治療費用。這項判決強調，若現代醫療技術允許無需住院即可有效治療，保險公司不應強迫病患進行不必要的住院，以符合其保單條款。

此案源於印度國家保險公司（National Insurance Company）對一項判決提出上訴。此前，當地一個處理消費糾紛的簡易型法院或調解機構 Permanent Lok Adalat 裁定，國家保險公司須向一名正在接受第四期前列腺癌治療的患者支付 285,470 印度盧比，這筆費用用於患者未住院期間注射的兩種藥物。 Permanent Lok Adalat 也要求保險公司另支付 25,000 印度盧比作為患者的不便賠償。高等法院最終駁回保險公司的上訴，並額外處以 50,000 印度盧比的象徵性費用。

保險公司辯稱，根據其保單條款，這類醫療險（在印度常稱為 Mediclaim）僅承保住院或日間照護治療費用。該公司進一步解釋，保單將日間照護定義為「需要麻醉且通常需住院超過 24 小時的醫療程序」。然而，高等法院 Justice Suraj Govindraj 拒絕了這項解釋，他表示：「住院本身不是目的，而是醫療治療的一種方式。若醫療科技進步，使原本需要較長住院時間的治療，現在無需住院也能安全有效地進行，則僅憑未住院不能決定該治療是否與承保疾病相關。」

法院強調，保險公司若因現代醫療實務使住院變得不必要而拒絕理賠，這種解釋過於嚴格且不合理。保險契約的條款，特別是排除條款，應在整個保單及保險目的的背景下進行解釋，而非單獨依賴孤立的定義條款。判決指出，除非有明確的排除條款，否則保險公司不能拒絕支付實質上屬於承保疾病治療一部分的費用。高等法院認定 Permanent Lok Adalat 的裁決並無錯誤，維持原判。